Disfunción sexual femenina
A pesar de que aproximadamente un 40% de mujeres presentan uno o varios trastornos de la función sexual, no ha sido hasta recientemente que se ha empezado a estudiar el problema con mayor rigor científico. Más avanzado esta el conocimiento de la sexualidad masculina, debido probablemente a que es más fácil de estudiar y que su desarrollo se ha visto favorecido por la disponibilidad de tratamientos efectivos.
La dificultad que comporta el estudio de la sexualidad humana se basa en la gran cantidad de factores que actúan a diferentes niveles del cuerpo humano.
Uno de los más fundamentales y complejos es el control cerebral de la función sexual para el que todavía faltan metodologías aplicables a la práctica clínica que tengan el adecuado rigor científico.
Otros aspectos que pueden haber retrasado el estudio de la función sexual femenina son quizás el bajo porcentaje de mujeres con esta problemática que consultan al médico, la pasividad del médico para detectar estos problemas, así como la falta de estudios diagnósticos adecuados y tratamientos reconocidos por las autoridades sanitarias. De la misma manera como sucedió en el hombre, la mujer va a ir progresivamente consultando por su disfunción con el fin de mejorar su función sexual, la relación de pareja y, en definitiva, la calidad de vida.
Las alteraciones de la función sexual femenina están ligadas a factores como la edad, la educación, la salud física y emocional, así como con malas experiencias sexuales y disfunciones de la pareja.
Los trastornos de la función sexual pueden presentarse de forma aislada, a pesar de que lo más frecuente es que coexistan con otros. Los más habituales son los siguientes:
- Falta de deseo o inapetencia.
- Falta de excitacion o frigidez.
- Falta de orgasmo o anorgasmia.
- Dolor durante el acto sexual.
Causas de la disfunción sexual femenina
Hay una gran cantidad de factores psicógenos y sociales que pueden alterar la respuesta sexual, así como muchas enfermedades, cirugías o traumatismos que afectan a los genitales o bien a su vascularización (vasos sanguíneos) o inervación (nervios).
La deficiencia de estrógenos en la menopausia puede ser la causa de alteraciones de la vulva y de la vagina, dando trastornos de la lubrificación, aumento del Ph vaginal y una mayor vulnerabilidad a la infección por gérmenes urogenitales. Todo ello puede condicionar sequedad vaginal, dispareunia y dolor.
El descenso de la testosterona puede ser la causa de trastornos del deseo y de la excitabilidad, así como de cambios en los genitales externos.
La hiperprolactinemia (aumento de la prolactina) y el hipotiroidismo puede inhibir la cascada de eventos que condicionan la respuesta sexual.
Los fármacos psicotrópicos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (se utilizan en el tratamiento de la depresión), así como los neurolépticos y los antipsicóticos también se hallan asociados a la disfunción sexual femenina.
El alcohol, el tabaco y las drogas pueden afectar de diferentes maneras la función sexual femenina.
Estudio de la disfunción sexual femenina
El estudio debe iniciarse con una detallada historia clínica donde se deben tener en cuenta todas las características de la alteración sexual (fecha de inicio, circunstancias acompañantes, otras alteraciones de la función sexual, etc.), enfermedades (diabetes, depresión, anemia, insuficiencia renal, enfermedades o lesiones neurológicas, alteraciones hormonales y vasculares, etc.) y tratamientos médicos (antidepresivos, etc.) o quirúrgicos (histerectomía, Laminectomía, bypass vascular, etc.) que puedan alterar la función sexual femenina, datos sobre las primeras experiencias sexuales, factores relacionados con la pareja ( tipo de relación, disfunciones sexuales, actividad sexual, etc.), factores sociales y psicológicos, así como el grado de afectación por el problema y disponibilidad frente a posibles estudios diagnósticos y tratamientos.
La exploración física puede evidenciar determinados problemas que interfieren con la función sexual como alteraciones de los genitales, infecciones, etc.
Después de la primera entrevista y de la posible detección de problemas, es aconsejable profundizar en los aspectos psicológicos, por su gran influencia en la función sexual femenina, así como la educación sexual de la paciente y su pareja.
En una gran mayoría de casos, deberá aconsejarse un estudio analítico general y hormonal (andrógenos ováricos y adrenales, estrógenos, FSH, LH, etc.), así como determinados estudios vasculares (fotopletismografía, Doppler, etc.) y neurológicos.
Tratamiento de la disfunción sexual femenina
Una vez detectados las posibles causas, deberán establecerse tratamientos específicos, siempre que sea posible, tales como la psicoterapia ante problemas psicológicos o tratamientos hormonales sustitutivos cuando exista un déficit hormonal.
Deberá aconsejarse el control y tratamiento correcto de las enfermedades presentes (diabetes, insuficiencia renal, etc.), así como la supresión o cambios de los fármacos que pueden afectar a la función sexual, siempre que ello sea posible. Igualmente se deberá aconsejar la supresión o disminución del consumo de tabaco, alcohol y drogas.
Ante la disminución de estrógenos y testosterona, puede estar indicado un tratamiento sustitutivo con cremas o geles.
En ocasiones, pueden utilizarse los mismos fármacos que se emplean en el trataminto de la disfunción eréctil (sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo), con el fin de mejorar la vascularización del clítoris y de la vagina. Otros tratamientos que pueden ensayarse son la fentolamina (antagonista adrenérgico), la apomorfina (agonista dopaminérgico que actúa a nivel del cerebro) y la prostaglandina E1 aplicada tópicamente (vasodilatador).
Hay que destacar que la utilización de estos fármacos debe ser considerada todavía como experimental, sin que tengan el reconocimiento de las autoridades sanitarias. El único tratamiento aceptado por la FDA americana es el EROS. Se trata de un mecanismo que aplicado en los genitales produce un efecto espirativo por un mecanismo de vacío, lo que favorece un mayor aporte de sangre a la zona.
Alteraciones del deseo sexual
Conocido también como deseo sexual hipoactivo es el que se presenta con mayor frecuencia y se define como la deficiencia o ausencia persistente o recurrente de pensamientos o fantasías sexuales y/o deseo o receptividad para la actividad sexual, siendo la causa de distrés personal (angustia, frustración, ansiedad). La forma más severa viene dada por la aversión fóbica persistente o recurrente al contacto sexual.
Es la disfunción sexual mas frecuente en la mujer, llegando a una incidencia del 33% entre los 18 y 59 años y hasta el 45% en la menopausia.
El deseo sexual tiene su raíz en el rinencéfalo y en la región límbica del cerebro, altamente dependientes de las hormonas (andrógenos, estrógenos) y modulado por diferentes estados mentales como el estado de ánimo y la depresión. Factores motivacionales, afectivos y cognitivos son fundamentales para una adecuada dirección del deseo sexual.
Las alteraciones del deseo sexual tienen diferentes orígenes, tanto biológicos como afectivo-motivacionales (relación de pareja) y cognitivos.
A continuación se refieren las causas biológicas más frecuentes
Endocrinas
- Hipoestrogenismo
- Hipoandrogenismo
- Hiperprolactinemia
- Hipotiroidismo
Trastornos afectivos
- Depresión
- Ansiedad y / o fobia
Trastornos neurovegetativos
- Hot flashes
- Insomnio
Fármacos y tóxicos
- Alcohol y drogas
- Antidepresivos
- Antiandrógenos
- Levosulpiride
El diagnóstico se basa en una detallada historia clínica y exploración física.
De acuerdo a los datos obtenidos, puede realizarse una evaluación hormonal (Testosterona total y libre, DHEAS, estradiol, SHBG, FSH, TSH) y psicológica.
Debido a la gran cantidad de factores que participan en el deseo sexual, el tratamiento presenta bastantes dificultades. Cuando existen alteraciones hormonales, puede indicarse un tratamiento sustitutivo con testosterona o estrógenos, o bien con hipoprolectamiantes y tiroxina en casos de hiperprolactinemia e hipotiroidismo. Si existen factores tóxicos o fármacos, estos deberán ser suprimidos o, de ser posible, sustituidos.
La psicoterapia y la educación sexual serán aconsejables en la mayoría de casos.
Si los trastornos del deseo sexual son la consecuencia de otros trastornos sexuales (excitabilidad, orgasmo, dolor coital), estos deberán ser oportunamente valorados y tratados.
Alteraciones de la excitabilidad sexual
Se define como la incapacidad persistente o recurrente para llevar a cabo o mantener una excitación sexual suficiente, dando lugar a distrés personal (angustia, frustración, ansiedad). Puede ser expresada como una falta de excitación subjetiva o una falta de lubrificación vaginal u otras respuestas físicas. Se presenta aproximadamente en el 20% de las mujeres, pudiendo alcanzar el 45% después de la menopausia.
La falta de excitabilidad puede tener su origen en el cerebro, en la zona genital o en las zonas no genitales (pezones, secreción salivar, vasodilatación de la piel).
La excitabilidad a nivel mental puede ser activada biológicamente por los andrógenos y psicológicamente por factores motivacionales como la necesidad de intimidad y afectividad (amor, ternura, atención, etc.).
Con la excitabilidad sexual la mayoría de mujeres producen una secreción vaginal. Determinados neurotransmisores como el péptido vasointestinal (VIP) y el óxido nítrico (ON) favorecen la entrada de sangre en el clítoris y en el vestíbulo vulvar.
En relación con el descenso de los estrógenos en la post-menopausia se produce una disminución de la lubrificación vaginal.
El diagnóstico debe basarse en una historia clínica y exploración física detalladas. En base a los datos obtenidos, puede indicarse un estudio hormonal, fundamentalmente en aquellos casos de amenorrea secundaria, puerperio y menopausia. También deben detectarse problemas del suelo pelviano como son la hipo o hipertonía de los músculos. El pH vaginal es un buen indicador de los niveles de estrógenos. Determinadas alteraciones vasculares y sus factores de riesgo (tabaco, hipercolesterolemia, ateroesclerosis, hipertensión, diabetes) pueden afectar al aporte de sangre a los genitales. Igualmente fundamental es la valoración psicológica.
El tratamiento debe basarse en la sustitución hormonal con estrógenos y andrógenos por vía general o tópica cuando se precise. Determinados lubricantes oleosos o acuosos pueden estar indicados para favorecer la lubrificación. En aquellos casos en los que existe una disminución o un aumento del tono muscular del suelo pelviano deben aconsejarse determinados ejercicios para fortalecer la musculatura.
En ocasiones, pueden indicarse los tratamientos que se utilizan para mejorar la erección en el hombre (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo) por su efecto vasodilatador y favorecedor de la llegada de sangre a los genitales, así como la utilización de un mecanismo de vacío que, aplicado en el clítoris, consigue un efecto parecido.
Trastornos sexuales asociados a dolor
La dispareunia es el dolor genital persistente o recurrente asociado con el acto sexual.
El vaginismo es el espasmo involuntario persistente o recurrente de la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere con la penetración vaginal, lo que causa distrés personal (angustia, frustración, ansiedad) .
También puede presentarse dolor genital persistente o recurrente no asociado al coito.
El espasmo muscular es activado generalmente por factores psicógenos como el temor, disgusto o angustia al simple pensamiento de la penetración.
El dolor no relacionado con el coito puede ser referido al clítoris o a la zona vestibular.
La dispareunia afecta aproximadamente al 15% de las mujeres sexualmente activas y en el 305 de mujeres post-menopáusicas. El vaginismo se halla presente en el 0.5-1% de las mujeres fértiles.
La receptividad vaginal es fundamental para el coito, requiriendo de la integridad anatómica y funcional de los tejidos, los vasos, los nervios, las hormonas, etc. modulados por factores psicosexuales, mentales e interpersonales. El temor a la penetración puede causar la contracción defensiva de los músculos perivaginales, dando lugar a vaginismo. La contracción del suelo pélvico también puede ser secundario a cualquier proceso doloroso genital, pudiendo ser activado por causas no-genitales o nosexuales como la incontinencia urinaria o problemas anorectales.
Así pues, entre las causas de dispareunia, cabe citar a las siguientes:
Introitales y mediovaginales
- Psicosexual
- Hormonal / distrófica
- Inflamatoria
- Muscular
- Traumática
- Neurológica
- Vascular
- Inmunológica
Vaginal profunda
- Endometriosis
- Enfermedad inflamatoria pélvica
- Varicocele pelviano
- Radioterapia
- Dolor referido
El diagnóstico se inicia con una detallada historia clínica y la exploración física. De acuerdo a los datos obtenidos, se indicarán otros estudios como la valoración psicológica y hormonal.
El tratamiento de la dispareunia debe ir enfocado a resolver los factores que se hayan detectado en el estudio diagnóstico, tanto psicológicos como físicos.
Ante la presencia de una infección vaginal persistente, deberá realizarse el tratamiento mas adecuado de acuerdo al microorganismo detectado.
Deberán enseñarse técnicas de relajación muscular y en ocasiones aplicar determinadas metodologías analgésicas.
El tratamiento del vaginismo se basa en aplicar metodologías que disminuyan la ansiedad y en el aprendizaje de determinadas conductas sexuales en la que deben participar ambos miembros de la pareja.
Preguntas frecuentes sobre la disfunción sexual femenina
¿Porqué todavía les cuesta tanto a las mujeres consultar los problemas de la función sexual?
Diferentes estudios apuntan que los problemas sexuales de la mujer son más frecuentes que en los hombres. A pesar de ello, son todavía muy pocas las mujeres que consultan al médico por estos problemas. Hay que reconocer que en un principio también costó mucho que los hombres se atrevieran a exponer sus disfunciones sexuales. El gran impacto científico y mediático que supuso el lanzamiento de viagra ® y posteriormente otros fármacos parecidos (levitra ® y cialis ®) favoreció que muchos hombres empezaran a acudir al médico en busca de la solución a sus problemas. En la actualidad, se realizan un gran número de consultas y los hombres afectados por estos problemas ya han ido aprendiendo a que especialista acudir. De todas maneras, hay que mencionar que todavía son muchos los hombres que, por diferentes motivos, no acuden al médico para referir los problemas de la función sexual.
¿Y qué pasa con la mujer, mucho más acostumbrada a acudir al médico, fundamentalmente para las revisiones ginecológicas? Parecería lógico que consultaran los problemas sexuales con su ginecólogo, pero esto no acaba de ser una realidad. Quizás es por vergüenza o porque creen que el ginecólogo no les prestará la suficiente atención en este aspecto. En parte, esta manera de razonar tiene sus fundamentos. Hay bastantes ginecólogos que no tienen la suficiente formación en el campo de la sexualidad, de la misma manera como acontece con los urólogos. No obstante, un determinado número de estos especialistas se han interesado y especializado en este campo. Hay que tener en cuenta que tratar problemas de la esfera sexual pasa, aparte de por tener los conocimientos precisos, por una dedicación de tiempo muy superior al que se precisa para la mayoría de consultas relacionadas con otros temas de salud.
Otro posible problema viene dado por el hecho de que en el pasado no se han invertido suficientes esfuerzos científicos para conocer mejor la función sexual femenina, considerándose que el origen se hallaba fundamentalmente a nivel psicológico, tal como también sucedió con el hombre en el pasado.
Además, el hecho de que no existan tratamientos médicos específicos para la disfunción sexual femenina favorece un menor interés médico para abordar el tema.
Fue en los foros de especialistas de la función sexual masculina donde nació la necesidad de poder ofrecer una adecuada valoración de la mujer, dado que se observó que, a pesar de haber ofrecido soluciones válidas al varón, persistían problemas en la relación sexual de pareja. Se consiguió que los hombres mejoraran sus erecciones, pero sus parejas seguían teniendo problemas de falta de deseo, excitabilidad, orgasmo o dolor durante el coito. Para afrontar estos problemas de forma científica se optó por incorporar el estudio y tratamiento de la función sexual femenina a los foros andrológicos, contando por supuesto con ginecólogos y otros expertos en el tema. Así se fueron cambiando los nombres de “Andrología” o “Impotencia” de las sociedades médicas especializadas en la función sexual masculina por el de “Medicina Sexual” con el fin de poder incluir el estudio de la mujer. Desde aquel momento, hace todavía pocos años, ha sido mucho lo que se ha investigado y publicado sobre disfunciones sexuales femeninas en revistas especializadas como el “Journal of Sexual Medicine”.
Independientemente de que existan o no tratamientos médicos, la mujer con problemas de función sexual tiene la necesidad y el derecho de ser estudiada para detectar problemas físicos, psicológicos o ligados a determinados tratamientos. Una buena historia clínica y exploración permitirán definir bien el problema, detectar sus causas y aplicar el tratamiento que sea conveniente, ya sea psicoterapia, terapia de pareja o tratamientos hormonales o de otro tipo.
En muy poco tiempo se ha avanzado mucho y se seguirá avanzando hasta poder disponer de tratamientos tan eficaces como los que se han conseguido para los varones.
Las mujeres deben perder el temor a consultar el problema, ya sea con su ginecólogo, médico de atención primaria o especialistas en medicina sexual. No tiene ningún sentido aceptar una disfunción sexual con todo lo que comporta a nivel de pareja y de la autoestima. Con ello contribuirán al avance de este campo.